« terug naar vorige pagina Klachtenformulier Huisartsenpraktijk Noorderplein Huisartsenpraktijk Noorderplein - Tip of klachten formulier Gegevens melderDit kan iemand anders zijn dan de patiënt. NaamPostcode + woonplaatsE-mailadres TelefoonGegevens van de patiëntDit kan iemand anders zijn dan de melder. Naam*Geboortedatum*Maand123456789101112Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Jaar20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Relatie tussen de melder en de patiënt (bijv. ouder, echtgenote)Datum en tijd gebeurtenisDatumTijdstip De klacht gaat over (meer keuzen mogelijk)* medisch handelen van de medewerker bejegening door medewerker organisatie huisartsenpraktijk administratieve of financiële afhandeling iets anders Aard en omschrijving van de klacht*Toestemming verwerken persoonsgegevens* Ja, ik ga akkoord Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van uw tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
